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Estado del control de tuberculosis en la región fronteriza Tijuana-San Diego

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a. Diagnósticos de laboratorio
 
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Antecedentes: Para la TB activa, es imprescindible que médicos procuren aislar la bacteria M. tuberculosis (Mtb) de pacientes que demuestran síntomas que sugieran la presencia de TB activa. El aislamiento bacteriano es no sólo importante para confirmar el diagnóstico de TB, el examen de la bacteria para la resistencia a medicamentos anti TB es necesario para determinar qué medicinas deben ser prescritas al paciente. La infección latente de TB (ILTB) es diagnosticada detectando respuestas inmunológicas ya sea directamente en el paciente (es decir, prueba cutánea de tuberculina) o en muestras de sangre examinadas en un laboratorio (es decir, QuantiFERON TB Gold o ensayos T.Spot TB) indicativo de infección previa, además de una ausencia de signos, síntomas y evidencia bacteriológica de TB activa. El uso de estas pruebas es crítico para la vigilancia efectiva de TB, la prevención y el control; sin embargo, los recursos disponibles finalmente dictan cuáles pruebas son realizadas.

Mientras la Mtb puede infectar a la mayoría de los órganos del cuerpo, con excepción limitada, sólo pacientes con TB en los pulmones o la garganta pueden esparcir sus infecciones. Así, muestras de esputo son las más examinadas para Mtb. La detección de bacilos acido alcohol resistentes (BAAR) en frotis de esputo examinadas microscópicamente es el procedimiento más fácil y más rápido, y proporciona al médico una confirmación preliminar de un diagnóstico de TB. También da una estimación cuantitativa del número de bacilos que son excretados, lo que lo hace importante clínica y epidemiológicamente para valorar la contagiosidad del paciente. La sensibilidad de la microscopía de tinción por BAAR puede ser mejorada relativamente sin ser cara por el uso de tinciones de fluorocromo y microscopía. Además, el centrifugado y concentrado de la muestra puede aumentar la probabilidad de identificar Mtb. Las tinciones negativas, sin embargo, no descartan la enfermedad de tuberculosis. Varios estudios han indicado que solamente 50% a 80% de pacientes con tuberculosis pulmonar tendrán tinciones positivas de esputo. La detección de Mtb puede ser mejorada significativamente colocando la muestra de esputo en un medio de crecimiento y permitiendo que las bacterias se multipliquen antes de examinar la muestra para Mtb. En general, la sensibilidad del cultivo es 80-85% con una especificidad de aproximadamente 98% (6, 7). La infecciosidad relativa ha sido asociada con resultados positivos de cultivos de esputo y es más alta cuando los resultados de tinciones de BAAR son también positivos (8).

Baja California utiliza actualmente la microscopía de tinción como la prueba diagnóstica estándar para TB. Adicionalmente, para mantener costos bajos, los laboratorios públicos y privados procesan tinciones de esputo que utilizan un espécimen no centrifugado y no concentrado (técnica directa) sin la ayuda de tinciones de fluorocromo. Siendo que la microscopia de tinción falla en detectar hasta la mitad de los casos con TB pulmonar activo, muchos individuos con TB activo no son diagnosticados y se quedan en la comunidad, capaces de transmitir la enfermedad. La justificación dada para este enfoque es que pacientes que expulsan las cantidades más altas de bacterias, y así más contagiosos, son detectados. En consecuencia, pacientes de TB infectados permanecen contagiosos, y a menudo son tratados para otras causas sospechosas de enfermedad respiratoria que implican tratamientos con potencial para causar que las bacterias que ellos albergan lleguen a ser resistentes a los antibióticos. Los cultivos micobacteriológicos son realizados sólo en circunstancias limitadas tales como las planteadas en las normas mexicanas (9); generalmente después de dos recaídas o cursos fallados de terapia. El laboratorio en el Hospital General de Tijuana tiene el equipo y el personal básicos para realizar los cultivos, pero los reactivos y otros suministros no están rutinariamente disponibles. La Global Stop TB Partnership recomienda actualmente el uso de técnicas diagnósticas de TB rápidas y sensibles, inclusive cultivos, para llevar a la máxima detección de casos y optimizar la terapia mediante pruebas de susceptibilidad a medicamentos.

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Las pruebas de susceptibilidad de medicamentos son realizadas introduciendo muestras de pacientes en medios de cultivo de bacterias con y sin medicamentos individuales anti TB y observando si las bacterias continúan creciendo. Las medicinas que inhiben el crecimiento bacteriano son prescritas posteriormente al paciente con el conocimiento de que serán efectivas. Utilizando los métodos estándar de cultivo, este proceso toma cerca de uno o dos meses para proporcionar resultados, tiempo durante el cual los médicos deben tratar presuntamente al paciente con múltiples medicamentos para evitar producir resistencia nueva. Las técnicas reforzadas, utilizando los cultivos de líquido (por ejemplo, Bactec MGIT), reducen este tiempo a casi la mitad. Cepas farmacorresistentes de TB son encontradas en Baja California, inclusive en Tijuana, y hay evidencia de su transmisión entre la comunidad. No obstante, debido a falta de pruebas rutinarias de susceptibilidad de medicamentos los aislamientos de estas cepas de TB no son identificadas de una manera oportuna ni estandarizadas. La falta de detección temprana permite el aumento de la probabilidad de que ocurra la farmacorresistencia llevando al surgimiento de múltiples cepas resistentes. Las pruebas limitadas de susceptibilidad de medicamentos de primera línea (isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina) pueden ser realizadas en laboratorios de Baja California, cuando los reactivos están disponibles y los pacientes están dispuestos a pagar para la prueba.

Las pruebas de susceptibilidad son proporcionadas por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) en México D.F. Los departamentos jurisdiccionales de salud pueden enviar muestras de esputo para la prueba de susceptibilidad de medicamentos (PSM) de primera línea. Sin embargo, los tiempos de respuesta, los problemas de contaminación y costos de envío limitan el uso de este servicio. El Hospital General de Tijuana (HGT, parte de ISESALUD) está equipado con un sistema Bactec MGIT 960 y el personal entrenado para realizar la prueba rápida de susceptibilidad de medicinas de primera línea. Todas las instituciones en Baja California saben de la disponibilidad de cultivos y pruebas de susceptibilidad en el Hospital General de Tijuana. Ellos también están enterados que los problemas rutinarios con los suministros limitan la disponibilidad del servicio. A causa del gasto llevado por el paciente (~$100 Dlls por cultivo) aún en estos dispensarios "públicos", los cultivos son raramente solicitados. Por lo tanto, de todos los casos de TB diagnosticados por ISESALUD en 2007 y 2008, 23 (7.3%) y 4 (1.6%), respectivamente, fueron cultivados y probados para la susceptibilidad de medicamentos en el laboratorio del HGT (10). La falla de utilizar estos recursos representa una oportunidad perdida para proporcionar cuidado apropiado y prevenir la transmisión progresiva de cepas potencialmente farmacorresistentes de Mtb en México. A pesar de la disponibilidad de equipo de laboratorio y técnicos entrenados, el costo para examinar especímenes de TB prohíben a proveedores utilizar estos servicios. Los recursos son necesitados para proporcionar un suministro coherente de reactivos de PSM a precios económicos, así como cambiar la cultura entre médicos para que ellos hagan de las PSM una parte rutinaria de su trabajo para diagnóstico de TB.

Los laboratorios públicos en Baja California también carecen de recursos para identificar definitivamente la especie de mycobacteria en pacientes de TB, creando la posibilidad que algunos casos de TB son mal clasificados siendo debidos a Mtb. Por ejemplo, un estudio reciente de San Diego encontró que M. bovis, una cepa de mycobacterium común en vacas, sumó el 45% (62/138) de todos los casos de cultivos positivos de TB en niños (<15 años de la edad) y 6% (203/3,153) de casos en adultos (11). Casi todos los casos fueron hispanos nacidos en México. Desde que la M. bovis responde a muchas pero no todas las medicinas usadas para tratar la infección de Mtb, la identificación de especies debe ser rutinaria en regiones endémicas como Baja California. La detección de la especie, así como PSM, pueden llevar a resultados falsos si el examen no es hecho correctamente. Por lo tanto, programas exteriores de aseguramiento de calidad son una característica esencial de garantizar la certeza de resultados de laboratorio. Actualmente, tales programas son inadecuados en México, y se necesitan recursos para construirlos.

Las pruebas de tamizaje para ITBL son utilizadas en la detección de contactos para determinar si contactos de pacientes de TB han sido infectados. Como los que resultan positivos tiene un 5% de oportunidad de desarrollar TB activa en los primeros dos años y un adicional 5% de oportunidad de presentar TB activa por el resto de su vida, el tratamiento preventivo es recomendado dependiendo de factores adicionales de riesgo como edad, de la infección de VIH, de la diabetes, y de otras condiciones que suprimen el sistema inmunológico. El tratamiento de ITBL reduce el riesgo de reactivación en un 65%-75% después de 6-9 meses de terapia con isoniazida (INH) (1). El avance más significativo en el diagnóstico de TB en décadas es el ensayo de liberación in vitro de IFN-_ (IGRAs) : QuantiFERON TB® Gold y T-SPOT. TB. IGRAs reemplaza rápidamente la prueba cutánea centenaria de tuberculina (PPD), para la detección de la infección de TB (2, 3, 4). El PPD requiere dos visitas de pacientes; una para administrar la prueba en el antebrazo del paciente, y otra leer la prueba 2-3 días después; un proceso que emplea mucha mano de obra y conlleva a visitas perdidas (5). Limitando más su potencial como un indicador predictivo, el PPD ha sido plagada con problemas de la certeza de variabilidad entre evaluadores y falsos positivo, teniendo como resultado personas que han recibido la vacuna bacilo Calmette-Guerin (BCG), que es difundida en países con alta frecuencia de TB como México. Los IGRAs disponibles comercialmente están diseñados para proporcionar un indicador cualitativo (positivo/negativo) de la infección de Mtb, semejante a la prueba de piel de la tuberculina (PPD), pero no tiene reacción cruzada con la vacuna de BCG, haciéndoles más convenientes para México. La investigación y el tratamiento preventivo son un componente esencial de control de TB. Una limitación del IGRAs es su costo elevado, que está acerca de diez veces que del PPD, aunque los estudios muestran que después de tener en cuenta en los costos administrativos, el fracaso para tener lecturas de resultados, y certeza disminuida, los costos de las dos pruebas para detectar casos de TB son comparables (12,13).

Necesidades: La capacidad para cultivos y pruebas de susceptibilidad a medicinas de manera segura, oportuna y de alta calidad falta actualmente en Baja California. Estos servicios necesitan estar disponible a todo sector público, así como sector privado, y los proveedores tanto en Tijuana como Mexicali. Dada la importancia sanitaria de la farmacorresistencia y transmisión progresiva de la enfermedad, los exámenes no deben ser dependientes del consentimiento o los recursos de los pacientes.

Planteamiento: Como es recomendado por la American Thoracic Society y US Centers for Disease Control and Prevention (14), "Todos los especímenes clínicos sospechosos de contener mycobacteria deben ser vacunados (después de la apropiada digestión y descontaminación, si son necesarias) en medios de cultivo por cuatro razones: 1) el cultivo es mucho más sensible que la microscopía, puede detectar tanto como 10 bacterias/ml de material (8), 2) el crecimiento de los organismos es necesario para la identificación precisa de la especie, 3) pruebas de susceptibilidad a medicamentos requiere cultivo de los organismos, y 4) genotipificación de organismos cultivados puede ser útil para identificar lazos epidemiológicos entre pacientes o para detectar contaminación transversal de laboratorio.” Crear laboratorios a través de una asociación público-privado y abordar problemas en la cadena de suministro de reactivos y laboratorio. Ahora, hay interés en la creación de este laboratorio por el sector privado. La capacitación de médicos y personal de laboratorio también necesitaría ser incluida. Con compromisos firmes de inversión privada y apoyo público, tal laboratorio podría ser funcional dentro de seis meses. Las entidades públicas, así como médocos privados tendrían acceso a estos servicios.

Los beneficios: La disponibilidad de cultivos de TB y ensayos de identificación de especie, permitirán a médicos identificar a pacientes de TB más temprano y con más certeza. El establecimiento de un laboratorio capaz de proporcionar cultivos de TB y pruebas de susceptibilidad a medicinas en una manera oportuna y rentable aseguraría el diagnóstico temprano y apropiada terapia de médica. Esto tiene los beneficios adicionales de minimizar la severidad de enfermedad, el desarrollo de nuevas cepas farmacorresistentes y de disminuir el período de la contagiosidad. Este laboratorio también permitiría vigilancia en el mismo, por la cual autoridades jurisdiccionales recibirían los datos para identificar casos no reportados y para vigilar farmacorresistencia.

Costos aproximados: Para lograr el objetivo de mejorar la capacidad del laboratorio en Baja California de manejar pruebas diagnósticas para los 1100-1200 casos anuales de TB del estado, los recursos son requeridos para el espacio del laboratorio y el equipo, suministros de pruebas y reactivos, técnicos y capacitación. El Hospital General de Tijuana (HGT) ya posee un sistema Bactec MGIT 960 (valorado en $78,000 Dlls.) para realizar pruebas de susceptibilidad a medicinas. Comprar un segundo sistema para Mexicali permitiría muestras de ambas ciudades y a las comunidades aisladas que los alimentan examinarlas de modo eficiente. Todas las muestras del esputo BAAR (+) deben ser enviadas al laboratorio del HGT para cultivos de TB ($2/cada uno), identificación del complejo de por el método de GenProbe Amplicor ($12/cada uno) u otro método para excluir el crecimiento de bacterias que no son Mtb, y pruebas de susceptibilidad de medicinas de primera línea utilizando el sistema Bactec 960 de MGIT ($88/cada uno). El costo anual del suministro para cultivar, identificar y probar todo aislamiento para la susceptibilidad a medicinas en Baja California es estimado en $112,200-$122,400 Dlls. Tres técnicos del laboratorio de tiempo completo (<$10,000 Dlls./cada año) serán necesarios para realizar las pruebas. La capacitación del personal del laboratorio y médicos por medio de cursos de educación continua y certificación de instalaciones de laboratorio aumentarán considerablemente la capacidad y la aceptabilidad de pruebas universales. Los sistemas electrónicos de gestión de datos que vinculan a proveedores con laboratorios facilitarán la transmisión rápida de resultados de laboratorio y aumentarán las capacidades de vigilancia. Mediante una beca financiada por USAID (15), el Hospital General de Tijuana fue el primer laboratorio en México equipado para realizar pruebas QuantiFERON TB Gold (valorado en $10,589 Dlls). Las pruebasn de QuantiFERON puede ser agregadas para rastrear contactos y tamizaje de poblaciones de alto de riesgo (por ejemplo, trabajadores de la salud, personal de instituciones, y abusadores de sustancia) por el costo de reactivos y tiempo de los técnicos (aproximadamente $30/muestra).

Recomendaciones:

  • Mejorar la detección de TB activa mediante la prueba de rutina de TB, completando la microscopía estándar del frotis Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR) con una concentración del espécimen, microscopía fluorescente y cultivo de TB.
  • Agilizar la introducción de pruebas de susceptibilidad a drogas en Tijuana y Baja California con el objetivo de tenerlas disponibles de manera rutinaria a todos los hospitales y clínicas locales de los sectores público y privado. Para facilitar este proceso, los laboratorios deberán utilizar la tecnología existente y avanzada en lugar de imponer criterios estrictos en las pruebas a usarse.
  • Quitar los obstáculos para el tratamiento de la infección latente de TB para contactos y grupos de alto riesgo, por medio de ensayos que no son sensibles a la vacuna BCG como los ensayos liberadores de interferon gamma (v.gr. QuantiFERON TB Gold o T. Spot TB), para detectar a candidatos a tratamiento. Para priorizarlo se deberán incluir grupos de alto riesgo (v. gr. diabetes, co-infección VIH) y contactos de casos con reciente diagnóstico de TB activa.
References:
  1. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Latent Tuberculosis Infection. N Engl J Med 2002,347:1860-1866.
  2. Lalvani A. Diagnosing tuberculosis infection in the 21st century - New tools to tackle an old enemy. Chest 2007,131:1898-1906.
  3. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007,11:1-+.
  4. Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferonn assays-gamma in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infectious Diseases 2004,4:761-776
  5. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007,146:340-354.
  6. Morgan, M. A., C. D. Horstmeier, D. R. DeYoung, and G. D. Robers. Comparison of a radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smear-negative specimens. J. Clin. Microbial. 1983;18:384-388.
  7. Ichiyama, S., K. Shimokata, J. Takeuchi, and the AMR Group. Comparative study of a biphasic culture system (Roche MB check system) with a conventional egg medium for recovery of mycobacteria. Tuberc. Lung Dis. 1993;74:338-341.
  8. Yeager, H. J., Jr., J. Lacy, L. Smith, and C. LeMaistre. Quantitative studies of mycobacterial populations in sputum and saliva. Am. Rev. Respir. Dis. 1967;95:998-1004.
  9. SDS. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevenci? y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. Accessed January 21, 2008.
  10. SINAVE Plataforma Única de Información Módulo Tuberculosis 2007
  11. Rodwell TC, Moore M, Moser KS, Brodine SK, Strathdee SA. Tuberculosis from Mycobacterium bovis in binational communities, United States. Emerging infectious diseases. 2008;14(6):909-16.
  12. Lambert L, Rajbhandary S, Qualls N, et.al. Costs of Implementing and Maintaining a Tuberculin Skin Test Program in Hospitals and Health Departments. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24: 814-820.
  13. Nienhaus A, Schablon A, Le Bâcle C, Siano B, Diel R. Evaluation of the interferon-release assay in healthcare workers. Int Arch Occup Environ Health 2007; Jun 29; (Epub ahead of print).
  14. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Crit Care Med. 2000;161:1376-l 395.
  15. Garfein RS. Screening and diagnosis for TB among populations at risk for HIV infection in Tijuana, Mexico. 12th Annual Meeting of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease-North American Region. San Diego, CA, February 28-March 1 2008.
 




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